マシンエラー..？

全く素人ですが発言します。
（まっ、脳神経外科領域以外では、いつも素人的な発言が多いですけど…）
全日空機が飛行中に重大なトラブル（背面飛行になっていた）を起こしていたという報道はご存知の方も多いと思います。
ドアのスイッチと尾翼の方向舵のスイッチを副操縦士が間違えた単純ミスということです。両者は十数センチ離れていたので、これはまあ単純ミスということらしいのです。
航空専門家は、よくもまあ墜落せずに済んだ、不幸中の幸いだとコメントしているそうです。そうなのかもしれません。
また、他に同様の誤操作があったのなら、設計も見直すべきという意見もあるそうです。
それで、ちょっと考えてみました。
たしかに人的にミスの要素は大きいと思います。それこそ命に関わるので、充分操作時の確認は徹底すべき、お客として乗る身としては、注意していただきたいものです。
でも、専門家が指摘していたように、デザインのミスの要素も少しはあるのでは？と思います。こういうのはマシンエラーというのでしょうか？（つまり、ヒューマンエラーの反意語です。）
全く素人で良く分かりませんけれども…。
個人の努力（注意する）は大前提でとても大切ですが、間違いづらい仕組みや構造や設計ってとっても大切だと思うんですよね。
もう全日空のトラブルの件とは別の話として続けます。
色々例がありますよね。医療の現場では間違いやすい薬品名や容器を変更したりしたという実例があります。ホームページのデザインなどでもそういうのが大切だそうですね。クリックするボタンの大きさとか配置とかも大切なんだそうですね。
で、構造や設計以外でも、間違いやすい手順というのもあると思うのです。たとえば順序を入れ換えるだけで間違いが減るとか色々あるのでは？と思います。
チョット身の回りでそういうのが有るのか無いのか点検してみようっと。
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http://www.doctors-guide.com/blog/kobushi/2010/09/23/
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松山　眞千
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